DA WILLIAM BATES ALLA RIEDUCAZIONE VISIVA
di Cristina Zandonella
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L'accomodazione è il meccanismo di adattamento dell'occhio alla messa a fuoco di oggetti situati a differenti distanze, da molto lontano ad estremamente vicino, e viene nell'oculistica attuale attribuita a cambiamenti di forma della lente organica del nostro occhio, il cristallino, per azione di piccoli muscoli interni che lo sorreggono. Per l'oculista americano William Bates invece la messa a fuoco è determinata da una continua variazione di forma di tutto il globo oculare per opera dei piccoli cordoncini muscolari che lo circondano: i sei muscoli oculomotori. Egli ritiene che questi muscoli oculari esterni oltre ad esercitare la funzione di permettere al globo di ruotare nella sua cavità, possano avere un ruolo sia nel processo di accomodazione sia nella produzione degli errori di rifrazione. Dunque l'adattamento necessario per la visione a differenti distanze è determinato da un cambiamento continuo di forma di tutto l'occhio dato dai muscoli oculomotori e gli errori di rifrazione, compresa la presbiopia, non sono tanto dovuti ad una modificazione organica della forma del globo oculare quanto invece da un disequilibrio funzionale, quindi curabile, nell'azione dei muscoli estrinseci. In particolare, Bates osserva che l'azione anomala di questi muscoli è accompagnata da tensione e sforzo per vedere e che rilassando questa tensione muscolare il globo oculare ritrova la sua forma normale. La chiave per comprendere l'origine e la cura dei disturbi di vista si trova dunque nella constatazione che essi scompaiono o diminuiscono quando l'occhio riesce a rilassare un'inutile sforzo di vedere. La tensione mentale di qualsiasi genere, secondo Bates, produce sempre una tensione oculare conscia od inconscia e se questa prende la forma di uno sforzo di vedere si produce un'errore di rifrazione.
Circa cinquant'anni più tardi nasce una nuova scuola di optometria americana, l'Optometria Comportamentale, che considera il vedere non un semplice processo meccanico; ma un sistema integrato di feedback tra occhi, emozioni e cervello. Una buona vista non è caratterizzata solo dall'acutezza, cioè dai dieci decimi, dalla definizione con cui si vedono dettagli piccoli, ma è un processo dinamico che implica la capacità di indirizzare precisamente l'occhio sull'oggetto che desidera osservare per cogliere integralmente le sue caratteristiche percettive. Un ruolo determinante è dunque attribuito dalla optometria comportamentale al cervello quale conduttore dei diversi processi che si attivano nella percezione visiva. All'accomodazione è associato il meccanismo di convergenza cioè la capacità degli occhi di volgersi uno verso l'altro per mettere a fuoco un'oggetto vicino, e di divergenza cioè il disporsi degli assi dei due occhi paralleli per osservare un oggetto lontano. Le due immagini impresse nelle retine dei due occhi percorrono le vie ottiche , costituite dai nervi ed i loro prolungamenti, e giungono alla corteccia cerebrale per venire elaborate ed interpretate. Qui esse vengono fuse per dar luogo alla visione binoculare singola e la leggera discrepanza di messaggio proveniente da ciascun occhio viene letta dal cervello come senso del rilievo o visione stereoscopica. Questi processi, secondo gli optometristi comportamentali, costituiscono principalmente un modo di mettersi in relazione con gli oggetti del mondo esterno e l'ambiente può favorire oppure scoraggiare questa relazione.
L'optometria comportamentale, in completo accordo con Bates, ritiene che vista ed emozioni abbiano importanti connessioni anche a livello fisiologico. Tutti i processi che concorrono alla perfetta messa a fuoco delle immagini sono involontari, controllati dal sistema nervoso autonomo e soggetti all'influenza della tensione mentale ed emotiva inconscia non scaricata all'esterno. Nello stesso periodo un indirizzo della psicologia sperimentale, la psicologia della percezione, si occupa di indagare quali siano i processi di riconoscimento delle immagini visive a seconda dell'organizzazione del contesto figurale in cui esse sono inserite: il contorno, lo sfondo, le aree adiacenti, il contrasto cromatico e il movimento. Questo al fine di elaborare delle leggi di percezione del sistema occhio - cervello e studiare come tali leggi possano essere influenzate da dinamiche affettive ed emozionali. Da una sintesi di conoscenze sviluppate in questi diversi campi e dall'osservazione di oltre 1.000 casi di persone affette da disturbi di vista che hanno accettato, con interesse e pazienza, di tentare una via sostitutiva alla passiva applicazione delle lenti correttive, nasce la rieducazione visiva. Il metodo si avvale della collaborazione di un'equipe interdisciplinare di specialisti tra cui lo psicologo, l'ortottista, l'ottico contattologo e l'oculista e si compone di due fasi: una psicologica, che si esplica in colloqui, ed una rieducativa che si svolge in esercizi visivi. Nella prima fase l'approccio alla persona avviene tramite un colloquio che consente un'attenta analisi preliminare per valutare diversi aspetti del disturbo visivo ed i suoi riflessi nel contesto della vita pratica e di relazione e permette di stabilire un rapporto terapeutico con la persona trattata. Seguono al colloquio una serie di esami visivi per analizzare lo stato organico e quello refrattivo dell'occhio e diversi indici di equilibrio ottico. Sulla base dei risultati viene elaborato un programma di esercizi visivi specificatamente studiato a seconda del tipo e dell'entità del disturbo, della situazione e dell'età del paziente. Questo programma agisce sul sistema visivo migliorandone diversi aspetti: l'acuità visiva, la mobilità, l'assetto e la collaborazione dei due occhi, la percezione dei colori, della tridimensionalità e l'ampiezza del campo visivo. Gli esercizi vengono eseguiti con l'ausilio di strumentazioni, in sedute ripetute sotto il controllo degli specialisti e ripresi, in forma semplificata, nella pratica quotidiana. Nell'arco dei primi due mesi si possono verificare sensibili miglioramenti delle prestazioni visive con un progressivo superamento di limiti pratici ed eventuali preoccupazioni spesso legati al difetto visivo. Una volta appreso come sviluppare ed utilizzare al meglio le proprie potenzialità il mantenimento dei risultati si attua nel normale processo del vedere. Quando i diversi indici controllati inizialmente dimostrano una situazione di sensibile miglioramento, i risultati sono consolidati e si mantengono senza più richiedere la pratica degli esercizi. In questa fase rieducativa è data molta importanza autosservazione del comportamento degli occhi. Dopo ogni esercizio la persona è sempre invitata a verificare i cambiamenti in termini di acuità visiva ed altri indici ottici nonchè eventuali sensazioni fisiche di sblocco agli occhi quali pizzicore, bruciore, pulsazione o lacrimazione e ad altre parti del corpo come la gola, il collo e le spalle. Se questo diverso modo di vedere è completamente accettato avviene un apprendimento che porta a dei risultati stabili; se una visione nitida e precisa fa invece paura alla persona, che rifiuta spaventata la nuova esperienza percettiva, è necessario sciogliere i nodi psicologici tramite colloqui. Nella rieducazione infatti la persona con un problema visivo può imparare a vedere: essa parte da una condizione di sottocorrezione, o senza correzione nei casi più lievi, e da uno stato di sfuocamento impara a mettere a fuoco immagini sempre più nitide con i suoi occhi. Oppure parte da uno stato in cui la visione dei due occhi è dissociata ed impara, con l'aiuto di strumenti, a metterla insieme per sperimentare la fusione binoculare e la stereoscopia, per vedere cioè gli oggetti che acquistano elasticità. Il primo impatto è ovviamente la piacevole scoperta di una potenzialità fino a prima non utilizzata, ma la persona riceve contemporaneamente un messaggio interno che l'avverte di quanto la realtà possa essere diversa. Accettare di percepire sempre un mondo di oggetti così modificato è la meta da raggiungere come conclusione. La prima reazione può essere di spavento, di incapacità a riorganizzarsi per accogliere il cambiamento, di depressione per quanto si deve vedere e di rifiuto a spostare l'attenzione su altri problemi. Questo è il momento più critico della terapia, la persona si trova di fronte ad un bivio: o ritorna allo stato di contrattura oculare protettivo e regressivo o supera gli ostacoli che si presentano per stabilire un nuovo equilibrio visivo. E' così che il miglioramento della funzionalità, delle diottrie e dello stato organico dell'occhio si accompagna a cambiamenti fondamentali nella vita stessa del paziente.